«Explicando el dolor»: Entrenar el cerebro contra el dolor crónico
Hoy quiero escribir sobre «Explicando el dolor,» un libro que cambió mi vida y que espero pueda serle de utilidad a muchas otras personas. Es un libro escrito por el doctor Lorimer Moseley y David Butler y publicado en el año 2010 que nos puede ayudar mucho para aprender a entrenar el cerebro contra el dolor crónico. Sí, como lo oyes. El dolor crónico tiene unas características muy peculiares en cuanto a lo que sucede en el cerebro cuando lo sentimos y por esta razón es posible intervenir en su presencia en nuestro cuerpo.
El libro «Explicando el dolor» me lo recomendó mi fisioterapeuta/osteópata en una época en la que yo estaba inmersa en una depresión provocada por un dolor crónico tras una operación quirúrgica de una hernia discal. Confieso que fue una ayuda estupenda y aunque ya han pasado unos años desde su publicación me temo que sigue estando de actualidad pues señalaba nuevos caminos para tratar con éxito el dolor crónico que aún siguen sin ser transitados en la actualidad. Digo esto por experiencia con familiares con dolor crónico que muy frecuentemente solo son tratados por los servicios médicos con analgésicos de forma creciente o en la Unidad del Dolor (para recibir analgésicos más potentes).
Es un libro que toda persona que tenga un dolor crónico, o que se extienda más de 3 meses, debería leer. Estoy segura de que cambiará tu percepción del dolor, cómo lo ves y cómo le hablas antes y después. Es un libro para sanitarios y pacientes con dolor para que sean capaces de desafiar al dolor y de considerar nuevos modelos para contemplar qué sucede durante el dolor.
«Explicando el dolor» se basa en estudios basados en la evidencia y parte de la base que el dolor es un mecanismo de respuesta que elabora nuestro cerebro ante lo que percibe como amenazante.
Los autores subrayan la necesidad de considerar al cerebro para poder entender cómo las emociones, pensamientos y conductas pueden influir en la experiencia dolorosa. La clave del éxito es determinar los motivos por los cuales el cerebro llega a la conclusión de que nuestro cuerpo está en peligro. El libro se divide en 6 secciones.
En la primera sección, se enmarca el dolor en el contexto del siglo XXI: el concepto clave de dolor como amenaza que percibe el cerebro y como respuesta empieza a germinarse ya desde el primer momento. Butler y Moseley alertan ya al lector que el dolor no es simplemente algo que guarda una relación directa con lo que ocurre en los tejidos. Con la lectura nos damos cuenta de la complejidad del dolor y de cómo situaciones muy traumáticas no tienen porqué dar lugar necesariamente a la percepción de dolor.
La segunda sección del libro se centra en la detección y transmisión del mensaje nociceptivo y se discute el papel del dolor como mecanismo de protección de nuestro cuerpo. Se habla de receptores, nociceptores, potenciales de acción y transmisión sináptica de una manera lógica y fácil de entender.
La tercera sección describe lo que ocurre en los tejidos cuando son dañados, haciendo especial hincapié en los mecanismos que subyacen a la inflamación. Se repasa el comportamiento de los diferentes tejidos somáticos (músculo, articulación, discos, piel) ante la lesión y su proceso de curación. Se introduce el concepto de dolor neurogénico periférico y se establecen las diferencias entre éste y el dolor nociceptivo somático.
La cuarta sección se focaliza en el papel del sistema nervioso central en la producción y la perpetuación del dolor. Se presentan los mecanismos fisiológicos y psicosociales envueltos en los pacientes con dolor crónico como la sensibilización central y la reorganización cortical, catastrofismo o conductas de miedo-evitación. Se discuten el efecto y la influencia de los cambios que acontecen en el sistema nervioso autónomo, motor, endocrino e inmune en los sujetos con dolor, así como el papel que juegan las emociones y las cogniciones.
En la quinta sección, se describe la situación a la que se ven abocados los pacientes con dolor crónico, que no entienden el porqué de su dolor. La recomendación del libro es clara: Hay que buscar la respuesta al dolor en los profesionales de la salud pero evitando la dependencia total de los mismos. El paciente debe tomar el control de la situación. Para ello debe entender, por ejemplo, que en una situación de dolor crónico el hecho de que haya dolor no equivale a daño en los tejidos.
La sexta y última sección ofrece herramientas para el manejo del paciente con dolor. La educación y comprensión del dolor, la exposición gradual, el movimiento o los ejercicios del cuerpo virtual, son algunos ejemplos de estrategias terapéuticas recomendadas para el paciente con dolor.
No es exagerado afirmar que estamos ante un libro excepcional pues es capaz de acercar al lector-paciente con dolor, de una forma comprensible y amena, al mundo de la neurofisiología y de la neurociencia del dolor.
Desafortunadamente no es muy fácil de adquirir aunque aún es posible en Amazon conseguir una edición limitada de encuadernación muy buena calidad y luego la versión kindle en inglés. No hay una edición económica en español.
El libro se basa en unas premisas muy simples para cambiar nuestra experiencia del dolor:
- La educación y la comprensión son aspectos críticos para que superes el dolor y vuelvas a una vida normal.
- Una clave es comprender por qué el dolor no te hace daño y por qué tu sistema nervioso ahora utiliza el dolor para protegerte a toda costa, no para informarte de un daño.
- Siendo paciente y persistente, puedes utilizar actividades inteligentes para incrementar gradualmente tus actividades y tu incorporación a la vida.
- Busca con determinación actividades que produzcan sustancias químicas que reduzcan el peligro.
- Puedes aprender rápidamente a ejercitar tu cuerpo virtual así como tu cuerpo real.
- Asumiendo el control de tu situación y planificando, entonces, tu vuelta a la vida normal, serás capaz de conseguir que llegue a ser realidad.
La sensibilización del sistema de alarma, miedos y creencias en el dolor crónico
Los modelos actuales de tratamiento incorporan los conocimientos científicos actuales y no se focalizan exclusivamente en los tejidos. Estos modelos reconocen la importancia de la sensibilización del sistema de alarma, los miedos, actitudes y creencias en el dolor crónico. Tu comprensión del dolor y el modo de afrontarlo influyen en tu percepción del dolor, así como en tu vida. Mucha gente con dolor persistente son conscientes de los ciclos de «Deja que el dolor sea tu guía» o acostumbrarse resignadamente al dolor y a sus ciclos de ‘ascenso-caída’. Aunque son comprensibles, estos ciclos no sirven de ayuda y conducen a una limitación drástica de la actividad y del sentido de la vida.
Una de cada 4 personas experimentan dolor persistente o crónico, es decir que que dura más de tres meses.
El dolor crónico es algo que nos complica la vida diaria hasta tal punto que puede generar mucha frustración y desesperación. Queremos que el dolor se vaya como sea y lo probamos todo: medicamentos, terapias, calor, frío, acupuntura,… Pero el dolor sigue ahí. Esto afecta muchísimo a nuestro ánimo y nuestras ganas de disfrutar la vida. Después de tanto insistir nos cansamos y al final nos resignamos a tenerle siempre presente y a vivir con dolor el resto de nuestros días. Pero todo esto ocurre porque no sabemos cómo funciona el dolor.
La manera en que piensas sobre tu dolor puede cambiar la manera de sentirlo
En este video de Loreen Morimer nos ayuda en tan solo unos minutos a comprender el dolor. Conocer el dolor y cómo surge, por qué y cómo aparece es muy importante porque puede cambiar cuánto las cosas duelen y cuanto puede hacer tu cuerpo para domarlo. Es como domar una bestia, la bestia del dolor.
«Explicando el dolor»: IDEAS IMPORTANTES
PRIMERO: El dolor no es un medidor preciso de la salud de los tejidos. El dolor es un protector, un mensaje de peligro.
Cuando el dolor persiste y tú sientes que está arruinando tu vida, es difícil imaginar que pueda servir para algo útil. Pero incluso cuando el dolor es crónico y horrible, duele porque el cerebro, de alguna manera, ha llegado a la conclusión, por una u otra razón, normalmente de una forma totalmente inconsciente, de que estás amenazado y en peligro. La clave es descubrir por qué el cerebro ha llegado a esta conclusión.
Generando sensaciones desagradables tu cerebro cambia tu comportamiento para que pueda evitar lesiones o para que tus tejidos se curen.
SEGUNDO: El dolor no siempre es útil y necesario
A veces veces el dolor no es muy útil, como en el ejemplo del dolor del miembro fantasma. No esperas que te duela una parte de tu cuerpo que ya no tienes. Pero sí lo hace y el dolor es muy real. entonces ¿Cómo explicamos esto ? El dolor de miembro fantasma significa experimentar dolor en una parte del cuerpo que ya no existe. El 60% de la gente que pierde un miembro experimenta dolor. No sólo ocurre con piernas y brazos, también con mamas, penes y lenguas. El dolor de miembro fantasma nos está hablando de la representación o mapa del miembro (el ‘miembro virtual’) que se encuentra en el cerebro.
De hecho, dentro del cerebro existen muchos cuerpos virtuales que nos permiten conocer dónde se localiza espacialmente nuestro cuerpo real. Intenta alcanzar un vaso cerrando los ojos. Sigues siendo capaz de hacerlo ya que tu cerebro utiliza el cuerpo virtual para saber donde está el cuerpo real. En miembros fantasma, aunque la pierna ya no esté, la pierna virtual y la relación de la pierna con el resto del cuerpo todavía mantiene su representación en el cerebro.
Todas las experiencias de dolor son una respuesta normal a lo que tu cerebro considera
que es una amenaza.
¿Cómo surge el dolor?
En realidad no tenemos ‘receptores de dolor’, o ‘nervios de dolor’, o ‘vías de dolor’, o ‘centros de dolor’. Sin embargo, existen algunas neuronas en tus tejidos que responden a cualquier tipo de estímulos, si estos estímulos son suficientemente peligrosos para el tejido.
La activación de estas neuronas especiales, manda una señal de alarma prioritaria a la médula espinal, la cual puede, a su vez, ser enviada al cerebro. Este tipo de actividad en estos nervios se denomina ‘nocicepción’, que literalmente significa ‘captación de peligro’. Todos nosotros tenemos nocicepción actuando prácticamente todo el tiempo. Sin embargo, sólo en algunas ocasiones, ésta conduce finalmente a dolor.
El gráfico siguiente ilustra el proceso de cicatrización del tejido. El dolor debe disminuir conforme el tejido cicatriza. En ocasiones, el dolor asociado a la lesión de un nervio persiste por más tiempo, pero ésta es otra historia que abordaremos en siguientes secciones.
La cantidad e intensidad de dolor que experimentas no está relacionada directamente con la cantidad de daño que ha sufrido el tejido.
El dolor es un señal de advertencia de tu cerebro que depende de evidencia creíble para decirle a tu cuerpo que necesita protegerse de algo. Recuerda: cuando hablamos de captación de peligro, el mensaje que se envía a lo largo del nervio hasta que alcanza la médula espinal sólo dice ‘peligro’. No dice ‘dolor’. De algún modo, la médula espinal y el cerebro tienen que recibir y analizar estos estímulos y crear experiencias significativas que pueden o no implicar dolor.
A veces tu cerebro es demasiado protector y produce señales de peligro innecesarias.
Los científicos ahora empiezan a entender que hay muchas maneras en las que nuestro sistema nervioso termina produciendo innecesarias señales de peligro. Vamos a ver cómo surge ese dolor y qué podemos hacer al respecto para que ese dolor «infundado» desaparezca.
Explicando el dolor: Ley del condicionamiento
El experimento de los perros de Pávlov nos ayuda a entender cómo el cerebro a veces funciona por condicionamiento. Pávlov evaluaba la respuesta fisiológica de los perros ante la comida: colocaba alimentos en la boca de los animales y observaba que de forma inmediata se producía una respuesta de salivación. Después de repetir el procedimiento varias veces, se dio cuenta de que el animal salivaba con tan solo su presencia, sin que hubiera comida. Pávlov infirió que, por algún mecanismo psicológico, el reflejo de salivación se activaba, aunque el alimento no estuviera presente. Probó tocando una campana antes de darle la comida y después de repetirlo varias veces, solo con tocar la campana y sin llegar a mostrarles la comida el animal ya empezaba a salivar.
El condicionamiento es sólo una de las maneras en las que el cuerpo aprende sobre el dolor y cuanto más tiempo tu sistema nervioso produce un dolor, mejor va a seguir produciéndolo. Tu cuerpo aprende a doler.
Muchas y variadas señales pueden relacionarse con la experiencia del dolor, pero es el cerebro el que decide si algo duele o no el 100% de las veces, sin excepción. El cerebro ‘evalúa el mundo’ y responde haciendo muchas cosas, como la de darte una percepción de lo que está sucediendo. El dolor puede considerase como una parte de la respuesta generada por el cerebro a la información que le llega.
No existe un único centro de dolor en el cerebro, como la gente suele pensar. Hay muchos. Nosotros llamamos a esas áreas ‘centros de ignición’. Estas regiones cerebrales incluyen agrupaciones de centros,
que se utilizan para la sensibilidad, el movimiento, las emociones y la memoria. El dolor simplemente utiliza estas partes para expresarse. En el dolor crónico, algunos de estos centros son raptados e incluso hechos esclavos por la experiencia del dolor. Es casi como una adicción al dolor.
La orquesta del cerebro
Una de las maneras para explicar cómo funciona el cerebro cuando genera dolor y los cambios cerebrales que se producen cuando el dolor se hace crónico. es compararlo a una orquesta virtuosa que puede tocar cientos de melodías. El dolor puede compararse a una melodía interpretada por una orquesta. Una buena orquesta puede interpretar cualquier melodía y es capaz de aprender fácilmente nuevas melodías. Sin embargo, si la orquesta interpreta la misma melodía una y otra vez, ésta se convierte en automática y ya no es capaz de tocar un repertorio completo de piezas musicales. Siempre toca la misma melodía triste.
Resumiendo el proceso de dolor:
- Los sensores de peligro están diseminados por todo el cuerpo.
- Cuando el nivel de excitación en una neurona alcanza el punto crítico, se envía un mensaje a la médula espinal.
- Cuando un mensaje de peligro alcanza la medula espinal, provoca la liberación de sustancias
químicas excitadoras en la sinapsis. - Los sensores en la neurona mensajera de peligro se activan por esas sustancias químicas excitadoras y cuando el nivel de excitación de la neurona mensajera de peligro alcanza el nivel crítico, un mensaje de peligro se manda al cerebro.
- El mensaje es procesado por todo el cerebro y si el cerebro concluye que estás en peligro y que es
necesario que hagas algo, provocará dolor. - El cerebro activa distintos sistemas que funcionan conjuntamente para librarte del peligro.
¿Qué se puede observar en el dolor de origen nervioso?
Los nervios lesionados pueden desencadenar una amplia variedad de sensaciones. Gracias a la neurociencia moderna, la mayoría de estas sensaciones aparentemente extrañas, ya no son un misterio. Muchos síndromes comunes, como el codo de tenis, la fascitis plantar, o el síndrome del túnel carpiano, probablemente implican a los nervios periféricos. Síntomas comunes asociados al dolor del nervio
periférico. ¿Qué tipo de síntomas pueden darse?
- Hormigueo
- Algunas veces dolor quemante
- Dolor nocturno, especialmente en manos y pies ¿Dónde se experimentan los síntomas?
- En ‘zonas cutáneas’ o partes de la piel inervadas por el nervio dañado
- Pequeños puntos sensibles mecánicamente (se les puede llamar puntos gatillo) ¿Qué otras cosas pueden observarse?
El movimiento frecuentemente agrava el dolor. Los nervios están más cómodos en unas posiciones que
en otras. Cuando un nervio está sensible, tiendes a favorecer posturas que eviten la carga mecánica sobre
él. (Ej. elevando el hombro, inclinando lateralmente la columna o llevando la cabeza hacia delante).
El estrés agrava el dolor.
Recuerda que los nervios, especialmente los lesionados, pueden llegar a hacerse sensibles a las sustancias químicas que produces cuando estás estresado. Esto puede llegar a ser un círculo vicioso. El cerebro saca la conclusión de que estás en una situación constante de amenaza, debido a ese dolor ‘inexplicable’. Esto hace que produzcas sustancias químicas de estrés, que activan los sensores químicos, que disparan mensajes de peligro, que avisan al cerebro de que estás en peligro, y así sucesivamente…
• ¡Bang! Sin previo aviso, al moverte, puedes sentir como una rápida ¡descarga! No te pasa necesariamente cada vez que te mueves. Tal imprevisibilidad puede aumentar el factor miedo.
• El movimiento o incluso una postura mantenida puede ‘encender’ un nervio lesionado. Probablemente se debe a la afectación del GRD y puede ser realmente inquietante, ya que sigue sonando ininterrumpidamente, como la alarma de un coche.
Los nervios periféricos pueden desencadenar algunos síntomas realmente ‘extraños’:
• Tras una lesión, realmente, puede no aparecer ningún síntoma durante días, incluso semanas y, entonces, ¡BANG! todos aparecen de repente..
• Picor en zonas de la piel.
• Pueden sentirse sensaciones francamente extrañas, como ‘hormigas corriendo por encima’, o ‘pinchazos
en la piel’. Debes darte cuenta de que, a pesar de que sientas síntomas extraños, ¡no te estás volviendo loco! Los nervios no se están muriendo o deshaciendo, simplemente están cometiendo un error y, en la mayoría de los casos, están respondiendo a señales provenientes del cerebro, que les indica que aumenten su sensibilidad y que se requiere que los avisos de alarma sean mejores.
Mucha gente tiene nervios alterados, dañados y comprimidos, sin que manifiesten ningún síntoma.
Cuando tienes dolor procedente de un nervio, si se anulan todas las señales que hacen que siga enviando señales de peligro (Ej. miedo, fuerzas mecánicas, ansiedad), el nervio puede no doler.
Sin embargo, el nervio tendrá todavía el mismo aspecto que como cuando enviaba señales de peligro.
‘Entonces ¿está que todo el dolor está en mi cabeza?
Esta es probablemente la pregunta que con más frecuencia hace la gente que está aprendiendo la fisiología del dolor. Debemos ser honestos y decir: ‘sí, todo dolor es producido por el cerebro, ¡sin cerebro, sin dolor! Esto no significa ni por un segundo, que el dolor no sea real, sino todo lo contrario, todo dolor es real. Comprender aquellos procesos de la médula espinal y del cerebro que están detrás de la experiencia del dolor puede concederte un enorme control de la situación.
Los tejidos lesionados tienen un tiempo de curación razonablemente definido dependiendo de los tejidos pero hay algo muy claro: la lesión y la curación no se relacionan necesariamente con el dolor. Sabemos que el dolor persiste en muchos casos, aunque la lesión inicial haya tenido tiempo suficiente para curarse.
En estas situaciones, el cerebro concluye que la amenaza persiste y que necesitas toda la protección que puedas conseguir. Existen muchas explicaciones de por qué esto ocurre. Muchas de ellas implican cambios en el propio funcionamiento del sistema de alarma.
Neurociencia esencial:
El sistema nervioso tiene una gran capacidad de adaptación y se ajustará a la mayoría de demandas que se le exijan. Así, cuando los impulsos provenientes de tejidos inflamados, cicatrizados, débiles o
ácidos siguen llegando a la sinapsis del asta dorsal, o cuando las neuronas del cerebro liberan sustancias
químicas excitadoras, la neurona de la médula espinal se adapta para hacer frente a esa demanda; y lo hace, siendo más eficiente enviando mensajes de peligro hacia el cerebro.
Esta adaptación se inicia en cuestión de segundos nada más aumentar la demanda. A corto plazo, la neurona mensajera de peligro aumenta su sensibilidad a las sustancias químicas excitadoras que le llegan. Esto significa que las cosas que antes dolían, ahora duelen más. Esto fenómeno se denomina ‘hiperalgesia’. También significa que las cosas que antes no dolían, ahora duelen. Esto se denomina
‘alodinia’. Hiperalgesia y alodinia significan simplemente aumento de la sensibilidad.
Los sensores cambian entonces su modo de funcionamiento, de forma que, cada vez que se abren, se mantienen abiertos más tiempo lo que permite que más partículas cargadas positivamente entren en la neurona mensajera de peligro.
Finalmente, la neurona mensajera de peligro, aumenta la producción de sensores especializados en sustancias químicas excitadoras, incluyendo sensores que normalmente están ‘dormidos’ hasta que se les necesita. Es como si colocara una memoria de peligro en las mismas células. Todos estos fenómenos modifican la sensibilidad de la neurona mensajera de peligro. Tu sistema de alarma está verdaderamente preocupándose de ti.
También se producen fenómenos a largo plazo: la sinapsis puede verse inundada por un torrente de sustancias químicas, que incrementan la sensibilidad. Por ejemplo, neuronas que nunca transportan mensajes de peligro crecen en la proximidad de la neurona mensajera de peligro, de forma que las sustancias químicas que ellas liberan activan esas neuronas. A consecuencia de esto, simplemente tocar la piel, o un ligero cambio en la temperatura, puede provocar que se envíen mensajes de peligro al cerebro.
¡RECUERDA!: En cierto modo, tu cerebro está siendo engañado. Está trabajando con una información errónea con respecto a la situación de tus tejidos. Pero recuerda que tu cuerpo y tu cerebro están actuando por tu bien, lo hacen para protegerte. El aumento de la sensibilidad en el sistema de alarma es, casi siempre, la característica fundamental del dolor persistente. Recuerda que el dolor es normal, pero los procesos que subyacen están alterados.
Es decir, tenemos que tener claro que cuando se producen cambios en la médula espinal, el cerebro puede dejar de recibir información precisa de lo que realmente está pasando en los tejidos.
En lugar de contar con una visión clara y precisa de los tejidos, ahora existe en el asta posterior de la medula espinal un ‘amplificador’ o ‘distorsionador’. Un único mensaje que llega a la médula espinal, se transforma en múltiples mensajes que ascienden al cerebro. Para mucha gente que sufre un dolor persistente, comprender esto es una cuestión crítica y vale la pena
insistir en ello.
En este estado de sensibilización, el cerebro está recibiendo información que ya no refleja
la salud y las capacidades reales de los tejidos que registran las terminaciones neuronales. Dicho de otra
forma, el cerebro está siendo informado de que se está produciendo más peligro en los tejidos del
que realmente existe.
Estas son algunas metáforas que te pueden ayudar a comprender este aumento de la sensibilidad:
- Es como si en un amplificador o en un sistema de alta fidelidad se subiera el volumen al máximo.
- Es como si alguien hubiera entrado a robar varias veces en el cobertizo de herramientas y tuvieras que instalar un magnífico sistema de alarma, que se activase tanto por rayos infrarrojos como por detectores de movimiento.
- Un ordenador que funciona mal. Un pequeño toque en el teclado (los tejidos), como en la letra P (del teclado), hace que se escriban muchas P’s en la pantalla del ordenador (médula espinal).
- La médula espinal tiene dentro una lente de aumento.
El concepto de aumento de la sensibilidad frecuentemente supone un desafío, pero es exactamente lo que nos pasa a todos cuando sufrimos una lesión. Este aumento en la sensibilidad debería ir Disminuyendo una vez las estructuras lesionadas están bajo control, y/o tú ya sabes lo que está ocurriendo.
EL Cerebro
Pasemos ahora del cerebro. Los cambios que ocurren en la médula espinal determinan cambios instantáneos en el cerebro: la producción de más sensores en los centros de ignición del dolor y de más sustancias químicas en el cuerpo que activen los sensores. Esto significa, que es más fácil encender un área específica como, por ejemplo, un área dedicada a la memoria. Imagina que has sufrido un accidente grave en una determinada esquina de una calle. Cada vez que pases por ese sitio, puede que experimentes un recuerdo, quizá, simplemente, un escalofrío, o incluso en tu cerebro puede que se genere una neuroetiqueta de dolor. El cerebro, una vez más, está cuidando de ti.
También se produce un cambio en áreas del cerebro normalmente dedicadas a diferentes regiones corporales o a diferentes funciones empiezan a solaparse y las áreas que se usan reiteradamente se hacen más grandes. De hecho, cuanto más crónico se hace un dolor, más se amplían estos cambios en el cerebro. Pensamos que estos dos tipos de cambio son probablemente estrategias del cerebro para ‘ocuparse de ti’, haciendo que tengas dificultades para usar esa parte del cuerpo o haciendo que las áreas próximas se sensibilicen también.
Así, si de forma continuada te frotas el dedo índice, el área del cerebro encargada de la sensibilidad de
ese dedo empezará a ampliarse. Esta distorsión puede parecer muy grave. Probablemente, refleja cambios que forman parte de una experiencia de dolor crónico más avanzada. La buena noticia es que ésta situación es reversible. De la misma manera que se puede conseguir que los músculos y articulaciones estén más sanos y fuertes, también se puede conseguir con la configuración del homúnculo en tu cerebro.
Entrenar el cerebro: Los virus del pensamiento
El cerebro es el responsable de tomar la última decisión sobre si algo es peligroso para los tejidos del cuerpo y si se requiere emprender una acción. Como dijimos anteriormente, los seres humanos podemos
identificar una situación como potencialmente peligrosa antes de que llegue una información a los tejidos. Todo esto está muy bien, pero cuando el sistema está realmente sensibilizado (como pasa con el dolor crónico), aunque los estímulos no se relacionen con un daño en los tejidos, si el cerebro los considera peligrosos, pueden ser suficientes para provocar dolor. ¡Esto puede suceder sin que ni siquiera seamos conscientes de ello!
Algunas personas con dolor persistente, tan sólo con pensar en un movimiento u observar a alguien realizar ese movimiento ya perciben dolor. Es bastante razonable, si recuerdas que tu cerebro ha
aprendido a ser un experto en protegerte de cualquier cosa que pudiera ser peligrosa para tus tejidos.
Los pensamientos y el miedo a realizar ciertas actividades, o el miedo a volver a lesionarte, son
capaces de agravar el dolor. Los pensamientos son impulsos nerviosos.
Gracias a la investigación científica, ahora somos conscientes de que los procesos mentales son tan potentes que pueden perpetuar una situación de dolor.
Los llamamos los ‘virus del pensamiento’ del tipo «Tengo dolor, por tanto, algo malo le debe estar pasando a mi cuerpo…Voy a quedarme en casa, no voy a salir ni a hacer nada, voy aislarme de todo… No voy a hacer nada hasta que se me vaya el dolor… ¿Por qué nadie puede solucionarme este dolor? Tengo tanto miedo del dolor y de volverme a lesionar la espalda que no voy a hacer nada…»
Cuando el sistema central de alarma está sensibilizado
La sensibilización del cerebro y de la médula espinal se denomina sensibilización central. Debido a que los tejidos se curan, y tanto tu sistema de alarma como tu cerebro ha sufrido cambios para protegerte, ya no son útiles los diagnósticos basados en aquellos procesos que ocurren en los tejidos. Frecuentemente, puedes acabar con muchos diagnósticos diferentes, como fibromialgia, desorden doloroso somatoforme, síndrome de fatiga crónica, síndrome miofascial, dolor lumbar inespecífico, síndrome de dolor psicosomático, lesiones por sobrecarga, dolor neuropático inespecífico.
Con este patrón, probablemente, el proceso que subyace a la experiencia del dolor no se encuentra predominantemente en los tejidos, sino en el sistema nervioso y en el cerebro, de un modo muy real, compresible y tratable.
Sistemas de respuesta – el sistema nervioso simpático y parasimpático
Tenemos un potente y rápido sistema de respuesta, que nos permite afrontar situaciones de amenaza y que nos ayuda a protegernos frente a ellas: es el sistema nervioso simpático. Este es el sistema que libera adrenalina en el cuerpo. Normalmente, hace un montón de tareas domésticas en tu cuerpo, como por ejemplo, regular la respiración y el sistema digestivo. Controla también muchas cosas que tal vez no sepas, como la tensión arterial.
Existen dos sistemas que se combinan para liberar adrenalina. (1) Cuando se le requiere, la parte interna de la glándula suprarrenal vierte rápidamente adrenalina en la sangre. (2) El sistema nervioso simpático (una red de neuronas altamente desarrollada, repartida a lo largo de todo el cuerpo y que actúa más como una glándula que como un sistema eléctrico) distribuirá la adrenalina por todos los tejidos. Con estos dos sistemas, la adrenalina desencadena múltiples e importantes efectos.
El sistema nervioso simpático está diseñado como un interruptor (on/off); se activa de forma inmediata y vuelve a su estado normal (hasta una hora más tarde), una vez la situación estresante ha desaparecido.
El dolor crónico y el estrés están asociados comúnmente con niveles persistentemente elevados de adrenalina (aunque algunas veces la adrenalina puede llegar a agotarse). La adrenalina normalmente no provoca dolor por sí misma, pero favoreciendo cambios secundarios en el cuerpo y aumentando la sensibilidad del sistema de alarma, el dolor puede aparecer.
La inflamación crónica, la lesión nerviosa y un aumento en el número de sensores de adrenalina, llevan a que la adrenalina pueda amplificar el mensaje de peligro y provocar dolor. Normalmente la adrenalina es una buena cosa. El ‘bullicio’ es fantástico; la ira, la ansiedad y la sudoración que desencadena pueden servir de mucha ayuda, pero no les dejes estar dando vueltas por ahí demasiado tiempo.
El sistema nervioso parasimpático
Mientras que la estimulación del sistema simpático provoca una liberación de energía, el parasimpático
está normalmente más interesado en disminuir el gasto energético y conservar la energía: ayuda a la digestión, a almacenar energía, a reabastecer a las células y a la reproducción. En lugar de ‘lucha y huida’ es ‘descanso y digestión’. El sistema parasimpático está más activo durante el descanso.
El insomnio es frecuente en el dolor persistente, y puede contribuir al mal estado de salud y a la sensibilización de los tejidos. La falta de sueño lleva a una reparación insuficiente. Esta puede ser una buena razón para intentar algo de relajación o meditación durante el día, a fin de darle una oportunidad al sistema parasimpático, para que ayude al reabastecimiento y crecimiento de los tejidos.
La respuesta endocrina
Junto con los sistemas simpático e inmune, el sistema endocrino es otra pieza clave en la respuesta de estrés. Trabaja con el sistema simpático, pero sus efectos pueden durar semanas o meses en lugar de minutos u horas. Estímulos amenazantes, recuerdos y circunstancias hacen que el hipotálamo, y la hipofisis libere otras hormonas en la sangre captadas por los sensores químicos de la glándula suprarrenal. Está glándula produce entonces una serie de hormonas necesarias para el mantenimiento del equilibrio en la vida.
Una hormona clave es el cortisol.
El término ‘sustancia química de estrés’ se aplica frecuentemente al cortisol, al que a veces se le
ha dado mala fama. Pero recuerda que es, sobre todo, un protector. Junto con la adrenalina, el
cortisol es una sustancia química que te protege cuando estás en una situación de riesgo. Reduce
la velocidad de aquellos procesos del cuerpo que no son necesarios para una protección inmediata
y estimula los que sí lo son. Tanto si la amenaza implica un riesgo físico como psicológico, la emergencia incrementa la producción de cortisol. Niveles de cortisol persistentemente alterados pueden originar, sin embargo, unos cuantos problemas. El incremento del cortisol se ha relacionado con retraso de la cicatrización, pérdida de la memoria, depresión, desesperación y disminución del rendimiento físico.
El sistema inmune
El sistema inmune es un poderoso sistema que también cuida de ti, especialmente cuando las cosas van mal. Es también una pieza clave en el dolor, aunque éste es un descubrimiento bastante reciente. Tiene conexiones directas con los sistemas basados en el cortisol y la adrenalina. Existen moléculas del sistema inmune denominadas citocinas. Éstas configuran un tipo de sistema de protección móvil que flota dentro de tu cuerpo. Algunas citocinas promueven la inflamación y otras intentan frenarla.
El cerebro y el sistema inmunitario hablan entre ellos todo el tiempo y mantienen una conversación
muy animada con los sistemas endocrino, simpático y parasimpático. Por ejemplo, el cortisol activa el sistema inmune, el sistema inmune puede ser estimulado por el sistema simpático, el sistema inmune informa al cerebro, el cerebro activa el sistema del cortisol, etc., etc. Aquí tienes algunas cosas interesantes acerca del sistema inmune y que son relevantes en cuanto al dolor:
- El sistema inmune está menos activo en el dolor y el estrés de la vida diaria.
- Las respuestas del sistema inmune pueden ser respuestas aprendidas.
- El estrés y el dolor a largo plazo, normalmente conducen a una alteración en la actividad del sistema
inmune, que conduce a una mayor cantidad de citocinas proinflamatorias circulantes. - Los estresantes del sistema inmune pueden ser un acontecimiento importante o muchos pequeños sucesos (microestresantes).
- El sistema inmunitario puede realmente estar en el origen de algunas condiciones dolorosas, como
el ‘dolor en espejo’ y la pérdida de la sensibilidad fina. Los nervios periféricos lesionados reaccionan
especialmente a las citocinas proinflamatorias. - Finalmente, el sistema inmune, como otros sistemas, puede activarse, no sólo por fenómenos que ocurran en los tejidos, sino también por la interpretación que hace el cerebro de los mismos.
Conductas que ayudan al sistema inmune
Hay conductas que pueden utilizarse para contrarrestar los procesos que se asocian para producir dolor. Se sabe que estas conductas, además de apoyar al sistema inmune, también son factores que contribuyen a mejorar la situación de dolor. Aquí damos una lista muy general de las cosas que modulan al sistema inmune:
- Poder influir en la calidad de la propia vida
- Tener control de tu vida y de tus opciones de tratamiento
- Contar con apoyo médico y familiar
- Poseer un sistema de creencias fuerte
- Tener y usar el sentido del humor
- Hacer ejercicio apropiado
Estrategias de movimiento
Hemos aprendido que el cerebro produce dolor para motivarte a escapar. Esto es fantástico a corto plazo, pues estás listo para echar a correr o luchar, ‘premiando’ a tus músculos grandes y largos. Estos músculos son los mejor preparados para este trabajo, ya que pueden producir una gran fuerza de torsión. A largo plazo, activar estos músculos no es inteligente, ya que no están diseñados para estar disponibles en todo momento.
Como regla general, cuando estos músculos están activos durante mucho tiempo, tienden a contraerse y acortarse y entonces empiezan a sentirse ‘rígidos’, ya que se han llenado de acido. Los hombros empiezan a sentirse doloridos, el dolor sube por la espalda, el dolor de cuello se extiende a la parte posterior de la cabeza y atraviesa hasta los ojos.
Las alteraciones en la actividad muscular pueden ser particularmente importantes cuando se asocian a dolor de espalda. Por ejemplo, el dolor de espalda provoca cambios en la actividad de los músculos del tronco. Estos cambios probablemente ayudan al cerebro a hacer más rígido el tronco. Sin embargo, en ocasiones la actividad muscular no vuelve a la normalidad ni aunque finalmente el dolor haya desaparecido. Este fallo en volver a la normalidad, seguramente tiene un precio: las estructuras de la columna pueden sufrir una mayor compresión o presentar un déficit en su control.
El miedo o la anticipación al dolor pueden ser suficientes para impedir que los cambios que se han producido vuelvan a la normalidad.
Parece que los virus del pensamiento tienen repercusiones en todos los sistemas. Estos cambios pueden poner en situación de riesgo a distintos tejidos del cuerpo, o impedir que se curen normalmente.
Los cambios motores hacen a largo plazo que te comportes de forma diferente, que tu postura sea
diferente, que te muevas de forma diferente y que incluso hables de forma diferente. Todo esto tendrá
consecuencias a largo plazo. Una vez que se han aprendido nuevos patrones motores, puede ser muy
difícil que vuelvan a la normalidad.
Algunas de las siguientes directrices pueden servirte de ayuda:
- Asegúrate de que cualquier lesión o patología que requiera atención médica urgente sea tratada
adecuadamente. Todo dolor persistente requiere un examen médico. - Asegúrate de que cualquier tratamiento prescrito tenga sentido para ti y para tu comprensión del problema. Pregúntale al terapeuta si existen estudios científicos que apoyen el tratamiento propuesto.
- Consigue que a TODAS tus preguntas se les dé una respuesta satisfactoria.
- Evita la dependencia total de cualquier terapeuta. Tú debes asumir el control.
- Ten siempre objetivos que sean comprendidos tanto por ti como por tu clínico. Estos pueden ser físicos, sociales o laborales y deben permitir alguna forma de cuantificar tus progresos.
Modelos de abordaje y tratamiento del dolor crónico
Todos los profesionales de la salud tienen modelos o marcos de referencia en los que basan su trabajo. Tú, la persona que sufres el dolor, deberías también entender estos modelos. Abordaremos cinco modelos que se utilizan actualmente y que frecuentemente se usan de forma intercambiable. Creemos que estos modelos deberían permitir la identificación de cualquier señal que contribuya a ‘encender’ o perpetuar tu dolor.
1. El modelo de la orquesta
Este es el modelo principal en el que se basa este libro. Se deriva de muchas disciplinas científicas sobre el dolor, incluyendo las de imagen cerebral y de biología celular. Considera que el dolor es el resultado conjunto tanto de procesos en los tejidos como del procesamiento de los mensajes de peligro. Este procesamiento es llevado a cabo en muchas partes del cerebro. Este modelo permite reconocer que variadas señales de ignición (Ej. miedo, recuerdos, tejidos lesionados, circunstancias) pueden formar parte de la experiencia del dolor.
Es un modelo que permite comprender las bases biológicas del dolor y que reconoce que, aunque los procesos se producen en el cerebro, tienen una manifestación anatómica y biológica real.
Pensamientos, ideas, miedos y emociones son considerados como impulsos nerviosos que tienen consecuencias electroquímicas sobre el cerebro, de la misma forma que los estímulos de los tejidos lesionados tienen también consecuencias electroquímicas. Si sufres dolor, necesitas estrategias que ‘recorran la representación’ o que ‘activen el cuerpo virtual’ sin generar una neuroetiqueta del dolor. Dicho de otra forma, esto significa conseguir que ‘la orquesta toque, sin interpretar la melodía del dolor’.
2. Los modelos de las ‘capas de la cebolla’
Los modelos de las capas de la cebolla, adaptados de varias fuentes, ayudan a identificar todos los factores que contribuyen a la experiencia del dolor en un momento determinado. Las experiencias del dolor comúnmente implican estímulos de todas las capas de la cebolla. a. Nocicepción. Se dispara el sistema de alarma; b. Actitudes y creencias de la persona; c. Sufrimiento. d. Conductas de huida del dolor.
e. Entorno social. Todas estas cosas influyen, y están influenciadas, por el dolor. Exactamente de la misma forma que hemos mostrado que la inflamación es un mecanismo de protección al que no hay que tener miedo, así todo dolor es un mecanismo protector.
3. Modelos basados en el miedo
El miedo al dolor y a volver a lesionarse los tejidos son fuerzas extremadamente potentes que están detrás del inicio y la perpetuación del dolor crónico. Se han desarrollado modelos que se utilizan para explicar el efecto tan potente que tiene el miedo sobre nuestros movimientos y experiencias del dolor. Hay muchos tipos de miedo. El miedo es un potente motivador y contribuye al modo en que te mueves, comportas y experimentas el dolor. Las fuentes de dolor son diversas. El miedo puede depender poderosamente del contexto, sea evidente o esté oculto.
4, Modelo evolutivo
Los evolucionistas pueden argumentar que el objetivo de la vida es morir con más descendencia que las otras especies. Si aplicamos este modelo de pensamiento al tratamiento del dolor, es fácil ver que cualquier cambio en la fisiología del sistema nervioso está orientado a proteger tus tejidos. En cierto modo, estos cambios promueven directamente la supervivencia de las especies.
Otra forma de pensar acerca de esto es reflexionar y tomar en consideración qué habrían hecho los hombres de las cavernas para protegerse. Exactamente de la misma forma que hemos mostrado que la
inflamación es un mecanismo de protección al que no hay que tener miedo, así todo dolor es un mecanismo protector.
5. Modelo de toma de decisiones clínicas
El dolor es un hecho muy personal. Nadie conoce la combinación exacta de procesos biológicos que se ponen en marcha en una situación particular de dolor, a pesar de que actualmente podemos plantear hipótesis razonables. Si has escogido a alguien para que te ayude en tu tratamiento, esperamos que esta persona sea un experto en la toma de decisiones clínicas basadas en estudios científicos.
La toma de decisiones clínicas es una ciencia fundamental en el tratamiento del dolor. Tu dolor es tan personal que no puede funcionar una ‘receta’ idéntica para todas las situaciones de dolor. Aquellos que toman decisiones clínicas deberían ser capaces de tomar decisiones basadas en tu cuadro clínico particular y en la mejor evidencia científica90. Lo ideal sería que los profesionales de la salud fueran capaces de darte una respuesta a las siguientes preguntas:
¿Qué le está pasando a mi cuerpo? ¿Cuánto tiempo tardaré en mejorar? ¿Cuáles son todas las opciones de tratamiento? ¿Qué puedo hacer yo? ¿Qué puede hacer usted por mí? ¿Tengo alguna cosa grave que requiera una atención especial? ¿Qué significado tienen los resultados de la exploración física, radiografías, tomografías y resonancias que me han hecho?
Miedos asociados con el movimiento y el dolor: Un mapa de carreteras hacia la recuperación
Hemos hecho una lista de algunos de los miedos que son comunes en la gente con dolor persistente. Puede que reconozcas algunos de ellos.
No todo es miedo. Todos los días nos enfrentamos a numerosos problemas que debemos solucionar.
El afrontamiento es la capacidad de identificar, manejar y superar los problemas que nos estresan cada día. Todos podemos mejorar nuestra capacidad de afrontamiento y utilizamos los mismos sistemas corporales para protegernos tanto de amenazas que implican procesos tanto físicos como psicológicos (la mente y el cuerpo).
Afrontamos de distintas maneras, emocionalmente utilizando estrategias diseñadas para limitar el impacto emocional o para la resolución de problemas (tal vez buscando información, intentando entender
y cambiando pensamientos y creencias). El afrontamiento pretende reducir el valor de amenaza de los estímulos, de las emociones asociadas y de las alteraciones biológicas.
Hay estrategias activas y pasivas que la gente utiliza para intentar afrontar distintas situaciones. Los ‘afrontadores’ activos controlan el dolor y muchos otros problemas de su salud mejor que los afrontadores’ pasivos.
Ejemplos de estrategias de afrontamiento activas:
• Aprendiendo acerca del problema
• Buscando maneras de moverse
• Explorando y empujando poco a poco los límites del dolor
• Manteniéndose positivo
• Haciendo planes
Ejemplos de estrategias de afrontamiento pasivas:
• Evitando la actividad
• No haciendo nada
• Esperando que pase algo
• Creyendo que alguien tiene la respuesta
Tu relación con el dolor ¿Cómo estás viajando?
Antes de que empecemos a hablar de las herramientas de tratamiento más importantes, es conveniente que tengas una idea de cómo estás ‘viajando’, para que entiendas la relación entre tu dolor y tu nivel de actividad. ¿Reconoces algunas de las siguientes relaciones entre actividad y dolor?
Gráfico 1 es el patrón de declive gradual. El dolor se inicia con un nivel de actividad concreto, como por ejemplo, al ir en bicicleta, andando una determinada distancia, trabajando con el ordenador un tiempo determinado o asistiendo a un acto largo. La reacción natural es suspender la actividad cuando comienza el dolor. Con el tiempo, la cantidad de actividad necesaria para provocar dolor se reduce lentamente y
finalmente conduce a discapacidad, desuso y probablemente depresión.
Este patrón es más común en gente que tiene miedo al dolor y de volver se a lesionar, y en sujetos que son ‘afrontadores pasivos’.
Gráfico 2 es el patrón ‘ascenso-caída’.
El dolor aparece, pero sigues adelante, lo toleras tanto como puedes, e intentas ignorarlo, sigues y sigues…, distrayéndote (‘ascenso’), hasta que, de repente, el dolor se hace intolerable y tú ‘caes’, inundando a tu sistema nervioso con sustancias químicas de peligro y quedándote destrozado durante días, tal vez incluso durante semanas.
Este patrón es más común en gente perfeccionista, gente que consigue lo que se propone, llenos de energía, o que perciben que los demás o las instituciones controlan su situación. La característica común de ambos gráficos es que el nivel de actividad final llega a ser extremadamente bajo. Este nivel de
actividad es bajo porque el dolor se ha convertido en el jefe.
Herramientas para el tratamiento del dolor crónico
Nadie tiene una única solución para todos los dolores. El dolor, como la gente, es siempre diferente. La
experiencia del dolor, como hemos mostrado en el modelo de la ‘piel de cebolla’, es una experiencia que
sucede como consecuencia de la interrelación entre la biología, la psicología y la sociedad.
Sin embargo, de las muy diversas herramientas de tratamiento no farmacológico que se han propuesto
para el tratamiento del dolor, hay cuatro que han demostrado su efectividad de forma consistente. Todas tienen que ver con el movimiento y el conocimiento y, si es necesario, pueden combinarse con tratamiento farmacológico durante un breve periodo de tiempo.
Educación, conocimientos y comprensión constituyen las bases del movimiento terapéutico.
¿Por qué realizar actividades dolorosas si no entiendes por qué duelen? Esto simplemente activa, todavía más, los mecanismos de protección. Educación, conocimiento y comprensión reducen la amenaza asociada al dolor. Una reducción de la percepción de amenaza tiene un efecto positivo sobre todos los estímulos de entrada y sobre los sistemas de respuesta. El movimiento, no sólo aumenta la salud de las articulaciones, tejidos blandos, sistemas circulatorio y respiratorio, sino que también tiene otra función muy importante. El movimiento inteligente nutre al cerebro, ya que establece y reestablece las representaciones sensoriales funcionales finas y las representaciones motoras en el cerebro, utilizando vías abandonadas por el miedo y la ignorancia.
El objetivo es enseñar a la orquesta a interpretar las melodías nuevamente, para que recupere su
creatividad, curiosidad y optimismo. Obviamente, debido a que somos seres humanos altamente integrados, construidos de un modo maravilloso e impresionante. Otras herramientas que pueden ayudar:
- medicación,
- dieta,
- atención especializada a los tejidos con poca salud,
- terapia cognitiva y conductual,
- técnicas de relajación, iluminación espiritual y amor.
Herramienta 1: Educación y comprensión
- La gente sin ninguna formación puede entender la fisiología del dolor, incluso aunque algunos profesionales de la salud piensen que no son capaces de ello. Aprender la fisiología del dolor disminuye el significado amenazante del dolor.
- . La disminución de la amenaza, reduce la activación de todos tus sistemas de protección: simpático, endocrino y motor. Esto, a su vez, restablece la función inmunitaria.
- Combinar la educación en fisiología del dolor, con abordajes orientados al movimiento mejora la capacidad física, reduce el dolor y mejora la calidad de vida.
Uno de los objetivos de entender la fisiología del dolor es facilitar lo que se llama el ‘aprendizaje profundo’, en el que la información se retiene, se comprende y se aplica a los problemas que están al alcance de la mano. Saber únicamente lo que hay que hacer, pero sin entender el porqué, debe considerarse un ‘aprendizaje superficial’. En este caso, la información se recuerda, pero no se entiende ni se integra en las actitudes y creencias..
Por tanto, trata de comprender todo lo que puedas sobre lo que está causando tu dolor y no solamente lo que deberías hacer al respecto. Recuerda: ¡el conocimiento es el gran libertador!
Herramienta 2: Tu dolor no te hace daño
Ahora serás capaz de comprender que ‘cuando tengo dolor, no significa necesariamente que me estoy
haciendo daño’. Deberías saber que, debido a los distintos cambios que tu sistema nervioso y tu cerebro hacen para proteger tus tejidos, podemos estar seguros de que el dolor persistente no necesariamente refleja el estado de tus tejidos. Así, si tu dolor se prolonga más allá del tiempo necesario para que cicatricen tus tejidos, este aumento del dolor no significa necesariamente que estás sufriendo una nueva lesión.
De la misma manera, los dolores recurrentes tienen frecuentemente una función protectora. Si has sufrido un dolor recurrente durante muchos años, cada recurrencia no significa que te hayas vuelto a lesionar ese músculo, articulación, ligamento o nervio. Científicamente, tiene más sentido llegar a la conclusión de que las recidivas se producen debido a que una señal o una serie de señales han sido suficientes para activar la representación virtual de una antigua lesión.
Por tanto, dolor no siempre significa daño. Simplemente, recordar este concepto, cada vez que
tengas dolor, puede ayudarte a resetear el sistema.
Esto no significa que puedes salir y aprender ‘puenting’, o ir a un maratón de bailes de salón. Cuando comprendas que dolor no significa daño, también necesitas entender por qué tu sistema nervioso tan sólo te permitirá un incremento gradual en tu nivel de actividad o de ejercicio.
EJERCICIO PRÁCTICO: Digamos que estás sentado por ahí y de repente sientes dolor. Piensa en ello. Piensa en lo que sabes acerca del dolor. Piensa qué puede haber activado los sistemas de alarma. Piensa en qué señales pueden haber encendido los centros de dolor en tu cerebro. ¿Por qué la orquesta ha empezado a interpretar la melodía del dolor, aunque no hayas tocado los tejidos? Conoce tu dolor.
Herramienta 3: Exposición rítmica y gradual -La paciencia y la persistencia son necesarias
El movimiento es esencial para la salud de todos los sistemas y funciones corporales. Esta función primordial del cuerpo se afecta, altera y, en ocasiones, es controlada por el dolor. Los tejidos del cuerpo, especialmente los músculos, articulaciones y nervios, aman y están diseñados para la actividad.
El movimiento siempre es beneficioso para los tejidos.
Los músculos pueden hacerse más fuertes a lo largo de la vida y todos los tejidos pueden mantenerse
elásticos gracias al movimiento. Muchos terapeutas conocen el dicho ‘el movimiento es un linimento’. Existen muchos profesionales de la salud especializados en la rehabilitación del movimiento y en recuperar la condición física de los tejidos. Pero, si tienes dolor desde hace mucho tiempo, sabes que
necesitas moverte, pero estás ‘atrapado’ por el dolor. Tienes que ser un experto en esto; son necesarias actividades inteligentes.
El arte de la exposición rítmica y gradual Logrando algunos triunfos del cerebro
Si entiendes tu dolor, y sabes que no dañará tus tejidos, puedes moverte.
A continuación se describen los principios básicos que puedes usar como guía. Decide qué cosa te gustaría hacer más. Si sientes que te gustaría hacer de todo un poco, esto podría parecer absurdo. No obstante, empieza escogiendo una actividad que desearías hacer particularmente como, por ejemplo, leer, pasear, planchar, trabajar, no llevar un collarín cervical, jugar con tus hijos, estar sentado, dormir, conducir, etc. También puedes tomar en consideración qué es lo que más necesitas hacer.
Encuentra tu línea base.
Una línea base es la cantidad de actividad que puedes hacer y que sabes que no desencadenará una reactivación de dolor. Una reactivación es un aumento de dolor, frecuentemente repentino, que te deja ‘tirado’ durante horas, algunas veces días, y que hace que te sientas realmente desesperado. Intenta establecer conversaciones contigo mismo, como las que aparecen a continuación. Te hemos dejado algunos típicos ejemplos de respuesta:
¿Cuánto tiempo puedo andar antes de una reactivación?
Puedo andar durante 30 minutos pero al día siguiente lo pago caro.
¿Puedo andar 20 minutos sin una reactivación?
No, todavía tendré que pagar por ello.
¿Puedo andar 10 minutos sin una reactivación?
Probablemente no –cuesta arriba, definitivamente no.
¿5 minutos por terreno llano?
Probablemente.
¿3 minutos por terreno llano?
Sin duda alguna.
Así, para andar, tu línea base sería 3 minutos por terreno llano. Puedes seguir este mismo procedimiento con cada actividad o conjunto de actividades. Recuerda: ir a una fiesta o a un acto también son actividades.
Planifica tu progresión.
Es necesario que planifiques tu línea base por adelantado. Sé amable contigo mismo y tomando
el ejemplo anterior, puedes planificar andar ligeramente un poco más cada día durante la semana próxima – 3 minutos, 4, 4’5, 5, etc. Frecuentemente, el tiempo es una buena pauta. Un despertador no tiene precio: si lo programas para el tiempo escogido, te permitirá beneficiarte de la distracción sin pasarte del límite y sin provocar una reactivación. Cuando lo hayas planificado con antelación, frecuentemente completarás la cantidad de actividad fijada y te sentirás muy bien. No caigas en la tentación de romper el plan y pasarte. Esto te conducirá directamente a la trampa ascenso-caída. Ve paso a paso: sé paciente.
¡No desencadenes una reactivación, pero que no te de un ataque de los nervios si lo haces!
Debido a que el sistema de alarma está tan sensibilizado, es muy difícil evitar completamente las reactivaciones. Si desencadenas una reactivación, ¡No te enfades contigo mismo ni te pongas de los nervios! Recuerda qué es una reactivación: tu sistema nervioso esta intentando protegerte. Cuando se
desencadena una reactivación, puedes tener la tentación de abandonar, olvidar lo que sabes del dolor y buscar alguno de los tratamientos radicales e inapropiados que lo arreglen rápidamente. No abandones: sé persistente.
Es una cuestión de estilo de vida.
A corto plazo tendrás que planificar tu vida un poco más. Te beneficiarás de encontrar ‘actividades que te hagan feliz’, ya que tienen conocidos efectos fisiológicos sobre tu sistema de alarma y sobre los centros de ignición del dolor. Si puedes, escoge actividades lúdicas, o haz tus actividades con gente divertida o con tu música favorita. Cuando adquieras mayor confianza en ti mismo, enfréntate a algunas de las actividades a las que tengas miedo. Sin embargo, si tienes dolor desde hace mucho tiempo sabrás lo difícil que es realmente. Este proceso supone una serie de cambios muy complejos en tu cerebro, pero si te ciñes a estos principios, gradualmente volverás a tu vida normal y superarás tu dolor.
Herramienta 3: ritmo y exposición gradual (continuación) Ten paciencia
Los dibujos de las montañas son útiles para entender la relación entre tu dolor, los
cambios que se producen en el sistema nervioso cuando éste persiste y las actividades de reentrenamiento del cerebro, por medio de la exposición gradual y rítmica. Empecemos por el lado izquierdo de la figura de arriba.
TT (inicial) Línea de la anterior tolerancia de los tejidos.
Antes de que el dolor hubiera comenzado, tus tejidos estaban sanos y en forma. Podías hacer una determinada cantidad de actividad, antes de que tus tejidos de alguna manera se dañaran. Muchos tejidos se dañan, al alcanzar demasiado rápido la línea de tolerancia. (Ej. al caer, levantando una carga pesada, un accidente de tráfico). A veces, alcanzas la línea lentamente sin darte cuenta (Ej. trabajando o entrenando)
PLD (inicial) Protegido por la línea del dolor)
Los sensores de dolor se activan antes de que se produzca un daño, y tu cerebro se pone en guardia. Comúnmente, los centros de ignición del dolor se activan, se produce la neurofirma del dolor y aparece el dolor. El dolor te induce a parar o a cambiar de actividad para librar a tus tejidos del peligro. Un fantástico sistema. Puedes seguir adelante o escalar más alto, pero es peligroso.
NTT (nueva) Nueva línea de tolerancia de los tejidos
Mira la montaña de la derecha en el dibujo. Si has tenido dolor durante algún tiempo, la línea se traslada. Tus tejidos ya no están como antes, especialmente si han sufrido una lesión. A pesar de que deben haberse curado, su rendimiento ya no es el mismo. Y, lo que es más importante, desde que comenzó el dolor no has usado los tejidos con la misma intensidad o de la misma manera que antes. Están en baja forma, débiles y se fatigan más rápidamente. Ésta es una de las razones, por ejemplo, por las que no deberías forzar actividades más allá del dolor, aumentar la toma de analgésicos o escalar una montaña escarpada.
NPLD (nueva) Nueva protección por la línea del dolor.
Tu sistema de alarma y los centros de ignición del dolor están sensibilizados. El dolor aparece con niveles de actividad muy bajos, tal vez todo el tiempo. Tu cerebro realmente está ocupándose de ti. Observa el tamaño del espacio de seguridad entre el inicio del dolor y la nueva línea de tolerancia de los tejidos. Si progresas lentamente, es imposible que vuelvas a lesionar tus tejidos, ya que sentirás mucho dolor al acercarte incluso a esta línea.
LR Línea de la reactivación
LB La línea base desde la que se inicia la actividad.
Planifica tu entrenamiento. Caminemos por la primera de las montañas pequeñas de la figura inferior.
A. Comenzando por debajo de la línea de la reactivación, aumenta gradualmente tu actividad, planificando los pasos con antelación:
‘siempre haz más de lo que hiciste ayer, pero no mucho más’.
B. La línea de la reactivación irá subiendo lentamente junto con tu nivel de entrenamiento (Esto se debe a que estás entrenando tu cerebro, reduciendo la percepción de amenaza y accediendo al cuerpo virtual de una forma no amenazante).
C. La línea de protección por el dolor irá subiendo lentamente. Se reduce la sensibilidad del sistema.
D. La línea de tolerancia del tejido también subirá. Ésta es una de las hermosas propiedades de los seres altamente adaptables. Los tejidos se hacen más fuertes, más en forma y mejoran su control.
Herramienta 4: Accediendo al cuerpo virtual- Entrenar el cerebro
El cuerpo virtual del cerebro puede ejercitarse de la misma manera que el cuerpo real. Las técnicas de exposición rítmica y gradual abordadas en las páginas anteriores pueden utilizarse durante los ejercicios del cuerpo real y/o virtual. Lo bueno de las actividades del cuerpo virtual es que puedes realizarlas dondequiera que estés, puedes integrarlas en la vida diaria y ni siquiera tienes que sudar.
Los ejercicios del cuerpo virtual son como volver a entrenar a la orquesta para que toque notas más armoniosas, reavivar viejas melodías y componer música para el futuro.
Los movimientos están dirigidos a activar las áreas cerebrales que habitualmente se activan durante la experiencia del dolor, pero sin que se desencadene el dolor (la neuroetiqueta del dolor).
Los cambios ambientales también pueden usarse en el tratamiento. Por ejemplo, puedes realizar un movimiento en una posición diferente a la habitual, o en un entorno diferente, o puedes mirar, o no mirar, a la parte que mueves. Una vez captada la idea, serás capaz de inventar un sin fin de ejercicios para el cuerpo virtual que se ajusten particularmente a tus necesidades. Por supuesto, mientras experimentas con los movimientos pueden evocarse algunos dolores. No pasa nada. Recuerda: si entiendes tu dolor
y sabes que no te hará daño, la respuesta de estrés será mínima.
Con el propósito de que sirvan como ejemplo de estos ejercicios, hemos seleccionado actividades que con frecuencia provocan dolor como: flexionar hacia delante o girar la cabeza. Veamos si podemos idear juntos lo que puede modificarse.
FLEXIONAR HACIA DELANTE
Nuestra intención aquí es re-aprender el movimiento de flexionar hacia delante sin que la orquesta inicie la melodía del dolor.
1. Movimientos imaginados: activa la neuroetiqueta del dolor pero no muevas el cuerpo real.
Los movimientos imaginados activan muchas de las áreas cerebrales del cuerpo real. Si piensas en los movimientos que sabes que te provocan dolor, o miras a alguien realizar esos movimientos, las neuroetiquetas del movimiento del cerebro se activarán, pero probablemente no lo hará la neuroetiqueta del dolor. Algunas veces, si tu dolor es crónico y severo, incluso imaginar movimientos puede provocar
dolor, en cuyo caso, inicialmente, podrías imaginar sólo parte del movimiento. Lo que estás haciendo es ayudar a la orquesta a interpretar una suave melodía del movimiento sin interpretar su melodía de dolor asociada.
2.Modificar las influencias de la gravedad
Estar sentado en el suelo con las piernas estiradas hacia delante es la misma posición corporal que estar tumbado en el suelo boca arriba con las piernas estiradas hacia arriba, o que estar de pie flexionado por la cintura apoyado sobre una mesa. Lo que varía, en cada caso, es la fuerza de gravedad. Modificar las influencias de la gravedad, permite poner en marcha las representaciones cerebrales del movimiento de manera similar, pero de forma ligeramente diferente y novedosa.
Si estás tumbado sobre la espalda y llevas las rodillas al pecho (en el caso de que fuera molesto hacerlo con las dos rodillas, inicialmente sólo con una), la espalda se ha flexionado en el cuerpo real y en el virtual. Podrías también intentar tumbarte sobre diferentes superficies (Ej. sobre suelo frío o sobre una alfombra), simplemente para dar diferentes estímulos al cerebro. El cerebro ama la variedad.
Si esto provoca dolor, tu nivel adecuado de actividad puede ser simplemente estar tumbado boca arriba con las rodillas flexionadas y los pies apoyados el suelo y, en esta posición, aplanar la espalda contra el suelo. Puedes flexionarte hacia delante mientras estás sentado sobre una silla. Realizar movimientos en el agua es otra forma de modificar las influencias de la gravedad. Modificar la gravedad también altera el nivel de seguridad del movimiento. La seguridad es mayor si te apoyas contra la pared y te flexionas, que si lo haces sin apoyo.
3. Añadir dificultades modificando el equilibrio
Los movimientos de flexión hacia delante pueden hacerse estando sentado sobre un balón de reeducación. La flexión hacia delante la consigues haciendo rodar el balón hacia atrás. Una progresión sería flexionar hacia delante con los brazos levantados hacia el techo, o dirigidos hacia el suelo, o moviendo las piernas a un lado y después al otro. Estos estímulos también producen cambios en el cuerpo virtual gracias a la distracción.
4. Varía los estímulos visuales
Realizar un movimiento con los ojos cerrados normalmente supone un mayor reto para el cuerpo virtual. Si puedes realizar, por ejemplo, una flexión hacia delante, sentado en una silla, sin activar la neuroetiqueta del dolor, prueba a hacerlo mirando tu cuerpo mientras lo haces colocando, por ejemplo, un espejo en frente o al lado. El estímulo visual refuerza el mensaje de que un movimiento, que el cerebro ‘conoce’ como doloroso, no tiene por qué serlo.
5. Modifica el entorno durante la actividad
Podrías hacer los movimientos de flexión hacia delante en el confort y la seguridad de tu casa, o ser atrevido y hacerlo en el parque, como lo hacen los grupos de Tai Chi, o incluso en el trabajo, o donde te lesionaste. Realizar movimientos en el agua permite estímulos ambientales debido a los cambios en el equilibrio, la temperatura, los olores, otra gente alrededor y vestir ropa diferente. Puedes estar de pie en una piscina con el agua hasta la barbilla, levantar una rodilla y llevarla hacia el pecho. Esto flexionará ligeramente tu espalda. Sin embargo, la espalda virtual que se está flexionando en tu cerebro será muy diferente a la que se ‘enciende’ cuando lo haces en la consulta del fisioterapeuta o del médico.
6. Realiza el movimiento en distintos estados emocionales
Tendemos a dejar de lado los ejercicios y la actividad cuando estamos un poco desanimados, pero si
realizaras actividades, como las descritas antes, en distintos estados emocionales, darías al cuerpo virtual
un contexto más rico en representaciones en las que funcionar. Estás enseñando ahora a la orquesta a
que interprete algunas melodías bastante sublimes y nuevas. Cuanto mejor llegue a ser la orquesta, más
armoniosamente tocarán juntos y más capaz será de recordar nuevas melodías. También, menos se tenderá a empezar a tocar esa vieja melodía familiar del dolor.
7. Añade distracciones
La distracción es una potente forma para desactivar la neuroetiqueta del dolor. La distracción elimina uno
de los centros clave de ignición (mira la página 39), el centro que se activa cuando te concentras o focalizas en algo (como el dolor). Puedes usar música, meditación, visualización o puedes incluso modificar el ambiente del ejercicio. La música que contribuye a que sigas moviéndote y cambiando el ritmo puede ser útil. Hacer cosas artísticas que te permitan entrar en aspectos de la experiencia del dolor pero sin provocar dolor, pueden ser terapéuticos en sí mismos. La distracción no es algo que simplemente alivia el dolor; combínala con actividades creativas para aumentar su poder.
8. Planifica actividades funcionales que impliquen flexionar la espalda
Cuando una parte de tu cuerpo duele, tu cerebro aceptará movimientos que le sean familiares y necesarios para tu confort y supervivencia; movimientos significativos. Mientras algunos de estos movimientos pueden doler, si te traen a la memoria recuerdos de dolor, muchos otros son aceptados con gratitud por el cerebro. Flexionamos la espalda cuando nos tumbamos de lado para dormir. Flexionamos la espalda para calzarnos los zapatos, para recoger algo del suelo y para hablar a los niños.
9. Rompe los movimientos funcionales que implican a la espalda
La gente que sufre un dolor persistente pierde la calidad de sus movimientos y, por tanto, realizan actividades como levantarse de una silla o recoger un objeto del suelo de forma excesivamente controlada. Mira si puedes hacer esa misma actividad de diferentes maneras. Por ejemplo, cuando te levantes de la silla, intenta poner un pie delante del otro, empieza con tu cabeza, con los ojos abiertos y
cerrados, e intenta realizar las tareas rutinarias a distintas velocidades. Nutre a tu cerebro con variaciones en la calidad de los movimientos.
10. ‘Deslizamientos’
Los ‘deslizamientos’ son técnicas que estimulan el movimiento de todo el cuerpo. Un ejemplo de deslizamiento es cuando te tumbas de espaldas con las rodillas flexionadas y los pies en el suelo, y aplanas la espalda (flexionándola un poco) y a la vez inclinas la barbilla hacia atrás. Esto permite añadir distracción al movimiento, lo que es muy poco probable que agrave a los tejidos nerviosos sensibles de tu columna lumbar. Otro deslizamiento es sentarse recto en una silla y dejar que la espalda caiga relajadamente hacia delante, con las manos bajo los muslos y, en esta posición, extender la rodilla, a
la vez que se lleva la cabeza hacia atrás. ¡Piensa que estas chutando como un loco!
11. Realiza movimientos con los tejidos vecinos de ‘forma amable’
Si estás sentado en una silla con la espalda inclinada hacia delante, si, asimismo, llevas la barbilla hacia delante, se aflojarán algo los nervios de tu espalda. Inclinarse hacia delante mientras estás sentado significa, también, que algo de tensión se elimina de los tejidos de tus caderas y piernas. Puede que necesites mirar la página 114 para incorporar estos movimientos en el proceso de exposición rítmica, que trabajará para ti sin que tu dolor se reactive.
12. Jugando con tus ‘errores’
Los ‘errores’ son pequeñas compensaciones motoras, a veces un poco extrañas, que todos hemos aprendido, para ajustarnos mejor cuando hacemos un movimiento especifico. Son provocados frecuentemente por recuerdos de movimientos dolorosos. Por ejemplo, probablemente sabes que el mejor modo de flexionarse hacia delante es mantener la espalda en una cierta posición, flexionar las rodillas, etc. Todos ellos son métodos que utilizas como ayuda para que el movimiento te sea más fácil. Estos ‘errores’ pueden favorecer la activación de la neuroetiqueta del dolor. Mira si puedes descubrir maneras de realizar un movimiento sin el ‘error’. Algunas veces los deslizamientos (mover otra parte
del cuerpo cuando se produce el ‘error’) pueden eliminarlos. Tal vez puedas reflexionar detenidamente
y preguntarte: ‘¿realmente me hace falta ese ‘error’?’ e intentes moverte sin él.
13. Deja que vuele tu imaginación
Puedes flexionarte en un banco de la iglesia o en el taburete de un bar, flexionarte cuando hay diferentes
olores o haciendo el tonto, flexionarte con los brazos arriba o a ambos lados, flexionarte cuando hay mucho ruido o manteniendo la respiración, o hacerlo desnudo o con tu mejor ropa.
GIRANDO LA CABEZA
Si utilizas los conceptos mencionados anteriormente, serás capaz de construir ejercicios virtuales para cualquier parte del cuerpo. Simplemente, desarrolla formas de moverte y utiliza la parte dolorosa del cuerpo sin activar a la neuroetiqueta del dolor. Girar la cabeza frecuentemente duele si tienes dolor cervical. Aquí tienes algunos pocos ejemplos específicos para girar la cabeza:
- Si estás sentado en una silla giratoria, mira a un objeto que esté inmóvil y gira tu cuerpo mientras
miras al objeto. Estás realizando una rotación del cuello pero en un contexto diferente. - Si doblas lo brazos y encoges un poco los hombros, estás aflojando los nervios lo que puede permitirte
una mejor rotación de la cabeza. - Ponte de pie cerca de la pared, escribe tu nombre o juega un juego imaginario de tres en raya en la pared con tu nariz. Inténtalo manteniéndote sobre una pierna o con los ojos cerrados.
- Puedes intentar girar la cabeza con la lengua, mandíbula y boca en diferentes posiciones.
- Normalmente es mucho más fácil girar la cabeza cuando estás tumbado.
- Puedes mirar con los ojos a un punto en la pared y seguir entonces el movimiento con la cabeza.
- Haz ruidos mientras realizas los movimientos.
- Aprender juegos malabares puede ayudar también a tu cuello. ¿Puedes imaginar por qué? Haz que la neuroetiqueta tenga curiosidad, haz que se pregunte ‘qué viene ahora’. Tú eres el jefe.
Lecturas recomendadas:
Existen muchos libros sobre el dolor y la neurociencia que está detrás de él, incluyendo algunos dedicados al público en general. Hemos seleccionado 6 libros que consideramos las mejores lecturas y que están dirigidos tanto a los profesionales de la salud como a la gente corriente.
- Wall, P.D., Pain, the Science of Suffering. 1999, London: Weidenfield & Nicholson Un libro estimulante hermosamente escrito. Una lectura obligada para los clínicos y, por lo tanto, un libro útil para los que sufren de dolor.
- Melzack, R. and P.D. Wall, The Challenge of Pain.2nd ed. 1996, London: Penguin El mejor libro para el público que quiere comprender las bases del dolor. Estos científicos clínicos desarrollaron la teoría del control de la compuerta.
- Nicholas, M., et al., Manage your Pain. 2000, Sydney: ABC Books Este libro de autoayuda fue escrito por el grupo de tratamiento del dolor del Royal North Shore Hospital de Sidney, Australia.
- Martin, P., The Sickening Mind. 1997, London: Harper-Collins. Una fantástica guía sobre los efectos biológicos del estrés. El dolor es, por supuesto, un estresante universal.
- Sapolsky, R.M., Why zebras don’t get ulcers: an updated guide to stress, stress-related diseases, and coping. 1998, New York: W.H. Freeman and Co. Otra guía sobre los efectos biológicos del estrés.
- Shone, N., Coping Successfully with Pain. 1995, London: Sheldon Press. El testimonio de un hombre que afrontó y supero su dolor crónico.
